Ga naar:

Vragenlijst kinderen

Om het eerste gesprek efficiënt te laten verlopen, vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden.

Als u uw e-mailadres invult, krijgt u een kopie van de door u ingevulde vragenlijst toegestuurd. U kunt deze dan printen en meenemen naar de afspraak.

Persoonsgegevens

Naam kind: (verplicht veld)
Naam contactpersoon: (verplicht veld)
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht:

Telefoonnummer: (verplicht veld)
E-mailadres:
BSN:
Naam zorgverzekering:
Polisnummer:
Huisarts:


Algemene vragen

Wat is de hulpvraag van uw zoon/dochter?
Waarom heeft u een afspraak gemaakt bij de logopedie?
Heeft uw zoon/dochter pijn in de mond, keel of oor?

Ervaart uw zoon/dochter problemen met ademhalen?

Heeft uw zoon/dochter wel eens een benauwd gevoel?

Heeft uw zoon/dochter wel eens het gevoel adem te kort te hebben?

Moet uw zoon/dochter vaak hoesten?

Is uw zoon/dochter recentelijk naar een specialist in het ziekenhuis geweest?

Is uw zoon/dochter recentelijk gevallen of is er een ongeluk gebeurd?

Is uw zoon/dochter de laatste tijd veel gewicht verloren zonder dat u dit wilde?

Hoort uw zoon/dochter goed?

Zijn er veranderingen/bijzonderheden in de thuissituatie of op school?

Gaat uw zoon/dochter graag naar school?

Heeft uw zoon/dochter vriendjes?

Heeft u het idee dat uw zoon/dochter achterloopt op leeftijdsgenootjes?

Zijn er (andere) dingen in de ontwikkeling van uw zoon/dochter waar u zich zorgen over maakt?


Het stoornisgebied

Kies hieronder voor het stoornisgebied waar uw zoon/dochter problemen in ervaart door op de titel te klikken en vul de vragen in.


Eten en drinken »

Heeft uw zoon/dochter problemen met kauwen en slikken?

Spraak en taal »

Kan uw zoon/dochter alles goed onthouden?

Is uw zoon/dochter na de leeftijd van 7 jaar onverwachts gaan stotteren?

Ziet of voelt u iets anders aan de lip, kaak en/of gehemelte van uw zoon/dochter

Ziet of voelt u iets anders aan het gezicht (lippen, wangen etc.) van uw zoon/dochter?

Ziet of voelt uw zoon/dochter iets anders aan de mond of in de keel van uw zoon/dochter?

Voelt de mond of keel van uw zoon/dochter slapper dan voorheen?

Kan uw zoon/dochter goed door de mond ademen?

Kan uw zoon/dochter goed door de neus ademen?

Gaat uw zoon/dochter vaak naar de tandarts?

Heeft uw zoon/dochter veel gaatjes?

Stem »

Is uw zoon/dochter gedurende drie weken of langer hees (geweest)?

Heeft uw zoon/dochter pijn in de keel, tijdens of na het spreken?

Heeft uw zoon/dochter de stem onder controle?

Is uw zoon/dochter vaak moe?

Kan uw zoon/dochter goed door de mond ademen?

Kan uw zoon/dochter goed door de neus ademen?

Heeft uw zoon/dochter last van eten/drinken wat weer terug omhoog komt?


Mail een kopie van deze vragenlijst naar mij:
(alleen mogelijk indien u een e-mailadres heeft ingevuld):



disclaimer