Ga naar:

Vragenlijst volwassenen

Om het eerste gesprek efficiënt te laten verlopen, vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden.

Als u uw e-mailadres invult, krijgt u een kopie van de door u ingevulde vragenlijst toegestuurd. U kunt deze dan printen en meenemen naar de afspraak.

Persoonsgegevens

Naam: (verplicht veld)
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht:

Telefoonnummer: (verplicht veld)
E-mailadres:
BSN:
Naam zorgverzekering:
Polisnummer:
Huisarts:


Algemene vragen

Wat is uw hulpvraag?
Waarom heeft u een afspraak gemaakt bij de logopedie?
Heeft u pijn in de mond, keel of in uw oor?

Ervaart u problemen met ademhalen?

Heeft u wel eens een benauwd gevoel?

Heeft u wel eens het gevoel adem te kort te hebben?

Moet u vaak hoesten?

Bent u recentelijk naar een specialist in het ziekenhuis geweest?

Bent u recentelijk gevallen of is er een ongeluk gebeurd?

Bent u de laatste tijd veel gewicht verloren zonder dat u dit wilde?

Hoort u goed?

Zijn er veranderingen/bijzonderheden in de thuissituatie of op het werk?


Het stoornisgebied

Kies hieronder voor het stoornisgebied waar u problemen in ervaart door op de titel te klikken en vul de vragen in.


Eten en drinken »

Heeft u problemen met kauwen en slikken?

Spraak en taal »

Kunt u alles goed onthouden?

Bent u onverwacht gaan stotteren?

Ziet of voelt u iets anders aan uw lip, kaak en/of gehemelte?

Ziet of voelt u iets anders aan uw gezicht (uw lippen, uw wangen etc.)

Ziet of voelt u iets anders aan uw mond of in uw keel?

Voelt uw mond of keel slapper dan voorheen?

Kunt u goed door uw mond ademen?

Kunt u goed door uw neus ademen?

Gaat u vaak naar de tandarts?

Heeft u veel gaatjes?

Heeft u uw eigen tanden nog?

Stem »

Bent u gedurende drie weken of langer hees (geweest)?

Heeft u pijn in uw keel, tijdens of na het spreken?

Heeft u uw stem onder controle?

Bent u vaak moe?

Kunt u goed door uw mond ademen?

Kunt u goed door uw neus ademen?

Heeft u last van eten/drinken wat weer terug omhoog komt?

Rookt u of heeft u gerookt?

Drinkt u vaak alcohol?


Mail een kopie van deze vragenlijst naar mij:
(alleen mogelijk indien u een e-mailadres heeft ingevuld):



disclaimer